Wniosek

Wniosek o przyznanie pomocy finansowej uczniowi na

zakup podręczników lub materiałów edukacyjnych

w roku szkolnym 2016/2017

                                                                                             

 

 

I. Dane wnioskodawcy:

1. Imię i nazwisko …………………………………………………….…………………

2. PESEL …………………………………………………………….…………………..

3. Adres zamieszkania ……………………………………………….…………………..

4. Numer telefonu …………………………………………………….………………….

 

II. Dane osobowe ucznia

1. Imię i nazwisko ucznia ……………………….……………………………………….

2. Adres zamieszkania ……………………………………………………………………

3.  Klasa, do której będzie uczęszczał w r. sz. 2016/2017 …………………………………

 

III. Wnioskowana kwota dofinansowania

 

 

……….………zł (słownie: ……………………………………….……...)

 

 

IV.  Oświadczam, że przedstawione dane, które potwierdzam własnoręcznym podpisem, są zgodne ze stanem faktycznym.

 

V. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku wyłącznie dla potrzeb Rządowego programu pomocy uczniom w 2016r. - "Wyprawka szkolna" w formie dofinansowania zakupu podręczników lub materiałów edukacyjnych na rok szkolny 2016/2017, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych
(t.j. Dz.U. z 2015r. poz. 2135 z późn. zm.).

 

VI. W załączeniu kopia orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty.

 

 

  

 

 

 

 

 

……………………………..                                                                    …………………………….

        Miejscowość, data                                                                                                                Podpis  wnioskodawcy

 

 

 

 

 

 

Załączniki do pobrania

1 wniosek do pobrania.pdf (PDF, 23KB) 2016-08-24 10:04:18 81 razy

Metadane - wyciąg z rejestru zmian

Akcja Osoba Data
Dodanie dokumentu: Ewelina Kądziela 24-08-2016 09:58:39
Osoba, która wytworzyła informację lub odpowiada za treść informacji: Agnieszka Ringwelska 24-08-2016
Ostatnia aktualizacja: Ewelina Kądziela 24-08-2016 10:04:18