Wniosek

Wniosek o przyznanie pomocy finansowej uczniowi na

zakup podręczników lub materiałów edukacyjnych

w roku szkolnym 2016/2017

I. Dane wnioskodawcy:

1. Imię i nazwisko …………………………………………………….…………………

2. PESEL …………………………………………………………….…………………..

3. Adres zamieszkania ……………………………………………….…………………..

4. Numer telefonu …………………………………………………….………………….

II. Dane osobowe ucznia

1. Imię i nazwisko ucznia ……………………….……………………………………….

2. Adres zamieszkania ……………………………………………………………………

3.  Klasa, do której będzie uczęszczał w r. sz. 2016/2017 …………………………………

III. Wnioskowana kwota dofinansowania

……….………zł (słownie: ……………………………………….……...)

IV.  Oświadczam, że przedstawione dane, które potwierdzam własnoręcznym podpisem, są zgodne ze stanem faktycznym.

V. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku wyłącznie dla potrzeb Rządowego programu pomocy uczniom w 2016r. - "Wyprawka szkolna" w formie dofinansowania zakupu podręczników lub materiałów edukacyjnych na rok szkolny 2016/2017, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych
(t.j. Dz.U. z 2015r. poz. 2135 z późn. zm.).

VI. W załączeniu kopia orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty.

……………………………..                                                                    …………………………….

        Miejscowość, data                                                                                                                Podpis  wnioskodawcy

Załączniki do pobrania

Metadane - wyciąg z rejestru zmian